近年來，多地探索開展允許老年人和帶病人群投保的城市定制型商業醫療保險業務，也就是俗稱的“惠民保”業務，從各地實踐看，惠民保業務充分發揮商業保險在醫療保障體系中的補充作用，不斷擴充參保群體，升級保障內容。隨著前端投保門檻的不斷放寬，也引發對惠民保后端長期理賠問題的擔憂，其可持續性備受關注。

據悉，為提升惠民保業務的運營效率和服務水平，監管方面正聯合有關部門研究予以引導和規范，切實發揮保險保障作用，確保商業可持續經營。這意味著，惠民保長期可持續性發展的政策基礎會進一步夯實，深度補位健康險市場，也對運營方提出更高的能力要求。

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作為一家深度參與惠民保發展與建設的第三方機構，鎂信健康對此有著深刻的認識。近日，藍鯨保險專訪到鎂信健康CMO（首席營銷官）萬小龍，其直言，“惠民保業務的運營正逐步進入深水區，從籌資、支付、服務三個模塊來看，有更多的問題需要去解決，面臨更高難度挑戰，越趨精細化管理，也會有經營壁壘”。為了盡可能提高項目的參保率和續保率，實現長期可持續發展，產品設計、政府參與、參保人體驗是關鍵影響因素。

產品長期持續關鍵詞：要“開源”也要“節流”

2015年，深圳市首推惠民保雛形“重特大疾病補充醫療保險”；2020年，各地惠民保產品迎來爆發式增長；截至2021年底，全國已有27個省份推出了200余款“惠民保”產品，參保總人次達1.4億，保費總收入已突破140億元。

以市場機制、保本微利為運營導向，惠民保主要通過“1+1+1+N”即“1個產品、1個價格、1個服務標準、N家商業保險機構共保”的運作模式，籌集的保費除了用于必要的運營成本之外，主要用于參保人的待遇保障，最大限度惠及重特大疾病參保人員。

萬小龍介紹，在建立多層次醫療保障體系上，惠民保正在逐年發揮著更加重要的作用，但目前各地惠民保產品的參保率差異較大，整體呈現兩極分化的趨勢，尤其是進入2021年之后，產品集中分布在較低參保率（小于5%）和較高參保率（大于30%）的區間，2021年全國整體參保率在6%左右（基于有效產品的上市年維度）。

需警惕的是，一方面，項目參保人數過少，會讓保費資金池規模不足，承保機構難以把控風險，產品的運營成本也難以有效攤薄，甚至會將產品引入“死亡螺旋”。另一方面，隨著政府對惠民保的參與程度提高，對賠付率作出較高的要求，部分城市明確要求賠付率要達到85%-95%的水平，支付端有壓力。

部分項目參保率相對較低，部分項目有高賠付率要求，惠民保的可持續發展是重要問題。

“客觀來看，惠民保的可持續性確實是有挑戰的，但其正在往精細化管理的方向發展，提高管理服務效率，增強風險控制能力，籌資、支付和服務三方面是切入點。籌資可持續實現更高的續保率，支付更有效率進而精準控費，服務有感化以加深投保人的獲得感，降低脫落率，尤其是未出險的參保人。”萬小龍介紹道。

如何解決籌資？需要提升參保率來“開源”以及加強運營管理來“節流”，進而實現經營平衡。籌資效率取決于產品設計本身，是否滿足用戶需求，定價是否更精準，符合當地醫療支出水平和實際醫療保障需求。而政府支持下的醫保個賬的開放，也會對參保率有明顯的促進作用，更進一步，個賬支持是讓惠民保從一款商業產品轉向政企結合、覆蓋面更廣的補充醫療保險產品的好方式，有利于產品長期可持續發展。

“以前籌資預算比較多的時候，經營相對會粗放一些，現在很多城市都對運營費用有控制，或者對賠付有要求，又要達到比較高的參保率，大約只有10%或者15%的錢去解決籌資推廣的問題，投產比要求更高，必然更精細。”萬小龍指出。

在支付端，惠民保需要在基金管理上實現有效控費，解決基金應該支付什么（劃定支付范圍），支付多少（控制支付價格）和怎么支付（管控支付行為）三個問題。

在服務端，需要圍繞醫療醫藥做好更有感知的服務，加強與用戶之間的連接與互動，提升客戶黏性，針對性地為大眾設計一些高頻且真正有價值的健康管理服務，比如家庭醫生、三高共管等，使保障能夠覆蓋更大的參保人群。

“一個城市里面，我覺得最終只會剩下一個所謂的官方惠民保，且必然是由共保體的組成方式去承保項目，政府參與程度更深，對賠付率有一定的要求。”萬小龍預判道，其認為，在帶病體可保可賠的保障形式下，惠民保參保率在20%-30%區間，賠付率在80%-90%區間，可能是各個參與方都會覺得比較舒服的一個狀態，不會籌資太少，參保人也會有較好的獲得感。

以惠民保為契機，打破商業健康險發展“孤島”之勢

惠民保升級的趨勢之一就是拓展醫保外費用，這既是客戶最主要的需求，也是政府參與的主要動力之一。長遠來看，“惠民保”亟需一份清晰的、不斷完善的醫保目錄外待遇保障的清單。

惠民保產品基本框架包括醫保內/外責任、院外自費特藥責任、既往癥差異化賠付以及部分地區設定的部分差異化責任。目前，市場出現了僅保障醫保外費用的產品，比如上海滬惠保和寧波甬寧保，兩地共同的特點就是醫保保障水平高于全國平均水平，因此解決自費部分費用成為主要方向。

萬小龍認為，受醫保外醫療服務項目范圍廣泛且存在大量的高費用耗材和藥品的影響，從產品設計角度出發，應當以目錄的形式讓基金的支出更多調控在事關患者生存的重大疾病的藥品、器械耗材、治療技術等醫療費用上，而不是改善患者生活質量的醫療費用上。

譬如，為高效高質提高藥品的可及性并擴大特藥保障范圍，以鎂信健康為代表的服務商依托自身醫藥領域優質資源，通過合理用藥審核等方式確保特藥保障范圍，并助力險企控費。

惠民保是否會對健康險市場造成擠壓和沖擊，也是行業關注焦點。萬小龍直言，短期來看，惠民保一定程度上分流了小部分健康險市場，但也加強了公眾的保險意識，長期來看，隨著惠民保業務與醫保體系、健康服務體系更緊密地融合，將為健康險帶來更好的發展前景。

“醫藥與保險的融合，是一個長期的過程，跨領域融合不是一個簡單的事情，但參與方都在積極靠攏，也能看到每個階段的進步。健康險本身就需要深度的醫療、醫藥和保險的融合去支撐發展，惠民保提供了很好的機會。”萬小龍表示。

在其看來，聯動地方政府、保險公司、藥械企業、醫院和老百姓的惠民保，是中國健康險高質量發展的契機和起點，惠民保以既往癥可保可賠、藥品目錄等特殊的產品形態吸引政府、醫藥產業企業紛紛入局，打破商業健康險發展“孤島”局面，將醫保系統與商保系統對接在公立醫院內實現一站式結算，也有助于商業保險公司建立起在醫療險的精細化、專業化運營方面的能力，使商業保險成為醫保外重要的支付方，打造持續有競爭力的健康服務生態。

基于對惠民保長期發展和建設的預判，近期，鎂信健康還在“惠閩寶”城市險項目中承擔的角色由特藥服務支持升級至綜合服務運營商，除了提供特藥理賠服務，還深度參與了包括藥品保障目錄設計、醫療保障理賠服務、增值服務與運營推廣等多個環節，進一步發揮“醫療與保險”雙平臺的核心優勢，鏈接前沿醫療資源，提供更優質的醫療健康服務。（李丹萍 lidanping@lanjinger.com）