2023年伊始，美國醫保率先亮起紅燈。

3月7日有國外媒體報道，美國總統拜登提議對年收入超過40萬美元的美國人增稅，同時要降低醫療保險支付處方藥的額度。3月1日，禮來胰島素降價70%的消息震驚國內醫藥圈，其實這正是拜登的醫保控費政策之一：胰島素費用要控制到每月35美元以內，否則踢出醫保。

早在在2月7日，拜登就在美國眾議院舉行的會議上表態，接下來將會加大對處方藥價格的控制力度，“并會抵制任何想要收回該舉措的企圖”。

(資料圖)

拜登如此著急，根本原因就一條：美國醫保基金沒錢了！

要求富人多交錢

據預測者警告，美國關鍵的“住院保險信托基金”將在5年內遭遇重大財務問題。因此拜登政府必須解決當前的醫保資金危機。

美國醫保危機的原因其實不難理解。2022年年中，美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）公布了上一年醫保基金使用情況，最為明顯的趨勢是，新冠疫情對醫療費用支出、整體經濟構成雙重影響，導致住院保險信托基金將在2028年耗盡。

美國大部分職工是買商業保險的，但其實美國也有類似于我國的公共醫保基金，企業和個人必須繳納醫保的“住院保險”部分，但“門診保險”部分并不強制繳納。住院保險信托基金的保障作用最大，主要用于支付住院服務、臨終關懷和專業護理機構及出院后的家庭醫療服務費用，在商保之外起到醫療兜底作用。

眼下，美國醫保的住院保險基金已經撐不過5年。

拜登政府給出了解決方案：增加對高收入者的稅收，對于年收入高于40萬美元群體需繳納5%的“醫療保險稅”。

美國的“醫保稅”類似于我國“三金”中的醫保，原本個人和單位分別繳納工資收入的1.45%，合計為工資的2.9%；部分高收入者需要額外多交0.9%，即合計3.8%。但美國政府在3月7日的文件中提到，不少高薪人士、企業家通過避稅手法，少繳、不繳這部分醫保。

新的提案堵住了此前的政策漏洞，將征稅群體定為所有年收入超過40萬美元的人，任何形式的收入都會算在里面，同時繳費比例從3.8%上升至5%。

拜登表示，這不僅有助于醫保體系的長期維穩，還將緩解當前社會收入和財富的不公平現象。

與此同時，拜登政府還提出，要加快處方藥改革，降低處方藥成本，反哺住院醫保信托基金。具體表現為，允許醫療保險談判更多藥品的價格，并要在藥品上市后盡快談判；預算提案還將一些非專利藥的支付上限定位每月每處方2美元，如用藥人數較多的高血壓、高膽固醇等藥物。

此外，如果制藥公司的產品價格上漲速度超過通脹時，應向醫保補交差額。據測算，處方藥的改革將為美國醫保基金帶來2000億美元的增收。

2021年美國醫保的總支出已達8390億美元，增收2000億美元不算是小數字。

據拜登政府力推新的預算提案，此番改革要將醫保信托基金發揮作用的時間延長25年，甚至超越2050年。

發達體系的惡性循環

一直以來，憑借商業保險和醫療體系的發達，盡管醫保余額常有不充裕，但并沒有給美國的民生、經濟帶來較大沖擊；相反，其醫藥市場還吸引了全球知名制藥企業相繼前往。

但新冠疫情的到來，使美國商保和醫保之間的微弱平衡被打破。

2020年7月，疫情影響下的美國，失業率高達11.1%，已經超過“經濟大蕭條“時期的峰值；到2022年12月，美國失業率為3.5%，基本穩定。

與此同時，因新冠死亡的死亡人數排世界第一。據CDC、WHO、各國政府網站等多方數據源統計，截至3月8日，全球新冠累計死亡數為687.69萬人，其中美國死亡人數達112.95萬人，占全球新冠死亡總人數的16.42%。其中不少人正是在治療費用奇高、醫療保障不足的夾擊中失去生命。

注釋：節選前10；印度數據不予置評

2022年5月12日，白宮網站發布聲明，正式宣布美國100萬人死于新冠。這標志著美國抗疫的巨大失敗。在突發疫情面前“損失慘重”，無疑驗證了美國的醫療保障制度的缺陷，即主要依賴于注重經濟利益的商業保險。

雖然從奧巴馬執政開始，美國致力于推動面向貧弱群體的醫療補助政策，但在制藥端、保險端、醫院端的勾結下，這種“窮人醫保”難以籌集足夠額度的資金，也難以真正為社會兜底。

和其他國家的情況類似，美國的醫保基金主要是在職員工繳納。按美國的規定，職工與公司要分別繳納工資的6.2%作為社保；分別繳納工資1.45%的作為醫保。也就是說，美國的打工人，每月工資的2.9%是交給醫保基金的。

但這場疫情不但讓很多人離世，也讓很多人失去了工作。繳稅人數下降導致醫保資金減少；醫保資金不足導致無法負擔患者醫療費用，提高死亡率。

美國醫保的“惡性循環”開關被打開了。

如果美國經濟狀況能快速好轉，企業招工、經營都能順暢，醫保收支就能快速回到平衡。但在當下，疫情陰云還在，俄烏沖突等世界格局變動較大，美國的整體資金盤都在告急。不光醫保，美國的養老金危機也在浮現，延遲退休可能會成為美國的選擇之一。

不過醫保的問題最棘手，也需要盡快解決。美國即將在2024年迎來總統大選。美國公眾醫保主要保障65歲以上的離退休人員，這批正享受著美國醫療福利的人正是“嬰兒潮”一代，人數多、負擔重，如果醫保問題解決不好，美國總統競選的方向都可能改變。